:: Niezależne Forum Pielęgniarek i Położnych ::



Wszystkie czasy w strefie UTC + 1 godzina


Regulamin forum


1. To jest wyłącznie forum pielęgniarek i położnych.
2. Wyłączną odpowiedzialność za treść wypowiedzi ponosi jej autor.
3. Treść wypowiedzi nie może naruszać przepisów prawa.



Napisz nowy temat Odpowiedz  [ 2 posty(ów) ] 
Autor Wiadomość
 Temat postu: PIELĘGNOWANIE NIEPRZYTOMNEGO
PostWysłany: 15 Mar 2009 17:25 
Offline

Dołączenie: 01 Gru 2008 18:20
Posty: 466
Nieprzytomność jest stanem zniesionej lub ograniczonej zdolności czuwania i reagowania na bodźce zewnętrzne. Jest spowodowana najczęściej bezpośrednim uszkodzeniem mózgu (pierwotne zaburzenie przytomności) lub powstaje w przebiegu zatrucia oraz chorób ogólnoustrojowych i narządowych (wtórne zaburzenie przytomności).
W zależności od czasu trwania, nieprzytomność dzieli się na krótkotrwałą (omdlenie, zapaść ortostatyczna, napad padaczkowy) i długotrwałą (stany śpiączkowe).
W zależności natomiast od stopnia kontaktu z otoczeniem wyróżniamy:
- przedsenność – lekkie przyćmienie świadomości,
- senność – niepełna orientacja w otoczeniu,
- sopor – chory reaguje na silne bodźce,
- śpiączka – głębokie zaburzenia świadomości, chory nie reaguje na żadne bodźce, odruchy obronne organizmu zniesione.

Najczęstsze przyczyny utraty przytomności:
- urazy czaszkowo - mózgowe,
- zapalenie opon mózgowo – rdzeniowych,
- wstrząs urazowy i septyczny,
- niewydolność krążenia,
- niewydolność nerek,
- zaburzenia metaboliczne,
- zatrucia,
- schorzenia neurologiczne np. guzy mózgu,
- gorączka u dzieci.

Objawy stanu nieprzytomności
- brak odruchów obronnych,
- brak okresowej zmiany pozycji ciała,
- brak okresowych głębokich wdechów,
- brak kontroli czynności fizjologicznych.

Do oceny stopnia nieprzytomności służy skala Glasgow (Glasgow Coma Scale). Dotyczy ona dzieci starszych, młodzieży i dorosłych.
Dla potrzeby oceny stanu świadomości niemowląt i małych dzieci używa się licznych modyfikacji GCS np. Dziecięcej Skali Śpiączki Hahna.

Utrata przytomności powoduje stan zagrożenia życia i zaburzenia podstawowych czynności organizmu. Chory nieprzytomny wymaga intensywnej opieki, nadzoru i terapii.
Celem opieki jest utrzymanie prawidłowych funkcji życiowych i zapobieganie powikłaniom.

Główne kierunki opieki pielęgniarskiej:

1. Intensywny nadzór bezprzyrządowy:

Wygląd skóry, błon śluzowych i ciemiączka.
W obserwacji powłok skórnych zwraca się uwagę na ich zabarwienie (zaczerwienienie przy gorączce czy zatruciu atropiną, sinica, bladość), obecność obrzęków, wykwitów patologicznych, zranień, odleżyn. Stan błon śluzowych jest ważnym parametrem świadczącym o nawodnieniu organizmu. Zapadnięte ciemiączko u niemowląt świadczy o odwodnieniu organizmu. Ponadto zaczerwienienie spojówek wskazuje na stan zapalny, naloty na śluzówce jamy ustnej powinny być diagnozowane w kierunku zakażenia paciorkowcem czy grzybicy.

Obserwacja diurezy i prowadzenie bilansu wodnego dotyczy wszystkich pacjentów nieprzytomnych. Szczególną obserwacją jednak należy objąć małe dzieci, które są bardzo wrażliwe na utratę wody. 2-2,5 razy większa powierzchnia ciała w stosunku do masy ciała niż u człowieka dorosłego zwiększa parowanie.
Dodatkowo stany wymagające sztucznej wentylacji powodują dużą utratę wody przez układ oddechowy.

Obserwacja drożności wkłuć, cewników, drenów.

2. Intensywny nadzór pielęgniarski przyrządowy.

Pomiar ciepłoty ciała.
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi.
Monitorowanie akcji serca / pomiar tętna i oddechu
Pulsoksymetria - pomiar wysycenia krwi tętniczej tlenem.
Kapnometria
Ośrodkowe ciśnienie żylne

3. Intensywna pielęgnacja

Ułożenie nieprzytomnego
Brak ruchu może być przyczyną licznych powikłań np. odleżyn, zapalenia płuc, zaników mięśniowych, przykurczów. Aby zminimalizować ryzyko powikłań należy dbać o odpowiednie ułożenie ciała oraz częstą zmianę pozycji. Ułożenie wysokie obowiązuje podczas karmienia przez sondę żołądkową czy gastrostomię, w niewydolności sercowo-oddechowej, w stanach chorobowych z podwyższonym ciśnieniem śródczaszkowym (uraz, udar mózgu).
Ułożenie boczne jest korzystne szczególnie u pacjentów z zaburzoną świadomością na własnym oddechu. Zapobiega to zachłyśnięciu, zapadaniu się języka.
Oprócz wyboru i zmiany pozycji całego ciała, ważne jest ułożenie kończyn, które powinny znajdować się w pozycji zgięciowej. Przedramiona lekko uniesione w sposób umożliwiający odpływ krwi. Kończyny dolne zgięte w stawach biodrowych i kolanowych, pięty wolne, stopy ustawione pod kątem prostym, aby zapobiec odleżynom i tworzeniu się stopy końsko-szpotawej.

Pielęgnacja skóry
Skóra pełni ważną ochronną rolę, jest regulatorem ciepłoty ciała, umieszczone w niej receptory odbierają informację o dotyku, temperaturze otoczenia, bólu.
Aby skóra mogła spełniać swą funkcję musi być czysta i zdrowa. Zachowanie higieny, codzienna toaleta całego ciała, dokładne osuszanie, masowanie, nawilżanie ze szczególnym uwzględnieniem miejsc narażonych na ucisk to element intensywnej pielęgnacji.

Pielęgnacja błon śluzowych jamy ustnej, nosa i gardła.
U pacjentów nieprzytomnych brak jest fizjologicznego oczyszczania jamy ustnej, obecność rurki intubacyjnej/ustno-gardłowej powoduje otwarcie ust, co przyczynia się do wysychania śluzówki. Wysusza ją również tlen podawany przez maskę.
Pielęgnacja polega na oczyszczaniu i nawilżaniu śluzówki nosa i jamy ustnej.

Pielęgnacja oczu
Brak odruchu mrugania oczyszczającego spojówki, niedomknięte powieki powodują wysuszenie spojówek, a w konsekwencji mogą prowadzić do poważnych zaburzeń widzenia. Pielęgnacja oczu polega na przemywaniu ich 0,9% NaCl lub bakteriobójczymi kroplami do oczu, przykrywaniu powiek mokrymi gazikami (zwilżonymi wodą). Optymalnym sposobem zapobiegającym wysychaniu spojówek jest zakładanie maści. Oczy należy chronić przed uszkodzeniami mechanicznymi i zanieczyszczeniami biologicznymi (przedostanie się wydzieliny z dróg oddechowych podczas odsysania).

Pielęgnacja układu oddechowego:
Zapewnienie drożności dróg oddechowych przez ułożenie chorego w pozycji bezpiecznej na boku (zapobiegamy w ten sposób zapadaniu się języka i zachłyśnięciu treścią pokarmową podczas wymiotów), zakładanie rurki ustno-gardłowej oraz odsysanie wydzieliny z jamy ustnej i dróg oddechowych przez rurkę intubacyjną/tracheotomijną za pomocą ssaka.
Nawilżanie mieszaniny oddechowej.
W przypadku wytworzonej sztucznej drogi oddechowej w postaci rurki intubacyjnej czy tracheotomijnej dochodzi do nadmiernej utraty ciepła i wody. Prawidłowa czynność rzęsek nabłonka układu oddechowego w znacznym stopniu zależy od wilgotności i temperatury mieszaniny oddechowej. U chorych wentylowanych mechanicznie nawilżanie sterowane jest elektronicznie, u pacjentów z założoną rurką dotchawiczą stosowane są filtry oddechowe spełniające funkcję sztucznego nosa i ochrony bakteryjnej. W przypadku tlenoterapii biernej (maski, okulary tlenowe) używane są nawilżacze bąbelkowe. Tlen przechodzi wtedy przez wodę.
Drenaż ułożeniowy ma na celu ułatwienie ewakuacji wydzieliny z drzewa oskrzelowego i tchawicy, zmniejszenie niedodmy. Efekt terapii ułożeniowej można poprawić energicznym oklepywaniem klatki piersiowej i masażem wibracyjnym.

Pielęgnacja układu moczowego
Dokładna obserwacja diurezy i prowadzenie bilansu wodnego u nieprzytomnego wielokrotnie wymusza potrzebę założenia cewnika do pęcherza moczowego. Obok zalet takiego postępowania istnieje niebezpieczeństwo wprowadzenia zakażenia do układu moczowego. Należy więc ograniczyć częstość cewnikowania do niezbędnego minimum.

Pielęgnacja wkłucia dożylnego.

Karmienie chorych.
Stan nieprzytomności nie może być przeszkodą w dostarczeniu pokarmu drogą naturalną. Zmienia się jedynie technika karmienia. Brak odruchu połykania stwarza konieczność karmienia przez zgłębnik założony do żołądka. Karmienie enteralne zachowuje fizjologiczną czynność przewodu pokarmowego, zapobiega translokacji bakteryjnej. W uzasadnionych przypadkach prowadzone jest żywienie mieszane lub parenteralne.

W opiece nad nieprzytomnym wiele czasu poświęca się na wykonanie czynności manualnych, na prowadzeniu ciągłej obserwacji, na prowadzeniu dokumentacji. Jednak w ferworze walki o życie, a potem zdrowie człowieka nie można zapomnieć o jego potrzebach psychicznych i społecznych. Dużo się mówi o potrzebie bliskości, o potrzebie kontaktu z bliskimi.

Piśmiennictwo:
1. Ślusarska B., Zarzycka D., Zahradniczek K.: Podstawy pielęgniarstwa. Czelej, Lublin 2004.
2. Saint-Maurice C., Murat I., Ecoffey C.: Podręcznik anestezjologii pediatrycznej. Ossolineum, Wrocław 1994.
3. Sturm A., Largiader F., Wicki O.: Kompedium intensywnej opieki medycznej. PZWL, Warszawa 1994.
4. Hildebrand N.: Iniekcje, infuzje, pobieranie krwi. Urban&Partner, Wrocław 2001.


Góra
 Profil  
 
 Temat postu: Re: PIELĘGNOWANIE NIEPRZYTOMNEGO
PostWysłany: 15 Mar 2009 17:49 
Offline

Dołączenie: 01 Gru 2008 18:20
Posty: 466
Skala śpiączki Glasgow (GCS)

I Otwarcie oczu:
spontaniczne: 4 punkty
na głos, zawołanie: 3 punkty
na ból: 2 punkty
brak reakcji: 1 punkt

II Mowa:
orientacja miejsca, czasu, własnej osoby: 5 punktów
mowa chaotyczna, uwaga zachowana: 4 punkty
mowa niewłaściwa, bez związku, krzyk: 3 punkty
dźwięki niezrozumiałe, pojękiwania: 2 punkty
brak reakcji: 1 punkt

III Reakcja ruchowa:
spontaniczna lub odpowiednia do poleceń: 6 punktów
celowa, lokalizująca bodziec bólowy: 5 punktów
ruch ucieczki na ból: 4 punkty
reakcja zgięciowa w odpowiedzi na ból: 3 punkty
reakcja wyprostna w odpowiedzi na ból: 2 punkty
brak reakcji na ból: 1 punkt


Interpretacja punktacji:
Przytomność: 13 – 15 punktów
Półprzytomność: 9 – 12 punktów
Nieprzytomność: 5 – 8 punktów
Śpiączka: 3 – 4 punktów


Góra
 Profil  
 
Wyświetl posty z poprzednich:  Sortuj według  
Napisz nowy temat Odpowiedz  [ 2 posty(ów) ] 

Wszystkie czasy w strefie UTC + 1 godzina


Kto jest na forum

Użytkownicy przeglądający to forum: Brak zarejestrowanych użytkowników oraz 1 gość


Nie możesz zakładać nowych tematów na tym forum
Nie możesz odpowiadać w tematach na tym forum
Nie możesz edytować swoich postów na tym forum
Nie możesz usuwać swoich postów na tym forum
Nie możesz dodawać załączników na tym forum

Szukaj:
Skocz do:  
AZ_Efusion by Frost/ayasha © 2007 White Fusion Skins
Powered by phpBB © 2000, 2002, 2005, 2007 phpBB Group